基本醫(yī)療保險就醫(yī)指南

　　參保人員持《盤錦市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診手冊》、IC卡自主選擇到定點醫(yī)院、定點藥店就醫(yī)、購藥。
　　定點醫(yī)院就醫(yī)
　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診：參保人員持《醫(yī)療保險手冊》和IC卡在市內任意一所基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的醫(yī)療保險窗口掛號（掛號費自付）后就醫(yī)。參保人員可憑定點醫(yī)院醫(yī)師開具的處方自主決定在定點醫(yī)院或定點藥店購藥，醫(yī)藥費由醫(yī)?？▋葌€人賬戶支付，不足部分由個人用現(xiàn)金結算，門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
　?。ǘ┨囟ú》N門診醫(yī)療：
　　申報：患者需持有一年以前的住院病志復印件，每年一至四月份到市醫(yī)保中心醫(yī)管科登記待鑒定，鑒定標準以現(xiàn)行文件為主。
　　待遇享受：門診特定病種患者持特定門診手冊及IC卡到個人所選定點醫(yī)院掛門診特病號并到門診特定病診室診治，門診醫(yī)療持卡結算。進入統(tǒng)籌基金報銷范圍的費用，年度內執(zhí)行一個起伏標準500元，起伏標準以上的醫(yī)療費用，按在職職工85%，退休人員90%的比例報銷，但報銷金額不得超過最高補助限額。
　　門診大病:  惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植
　　申報：患者需持病志（如為癌癥需有病例報告單）到中心醫(yī)院辦理審批手續(xù)，再到醫(yī)保中心醫(yī)療管理科審批備案方可辦理。
　　報銷比例：在職職工87%，退休職工92%。此類患者均在其簽訂的醫(yī)院就醫(yī)結算。全年收取一個起付標準500元。
　?。ㄈ┳≡海?br /> 　　需出示《醫(yī)療保險手冊》和IC卡，并交納一定數量的押金作為支付起伏標準及個人負擔比例部分的費用。住院所發(fā)生的藥品、治療項目和醫(yī)療服務設施費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。使用乙類目錄的藥品和支付部分費用的治療項目所發(fā)生的費用，先由個人自付一定比例后，再按所住醫(yī)院等級支付個人呢負擔比例部分。出院時，由個人賬戶支付個人負擔的醫(yī)療費，不足部分由個人用現(xiàn)金結算。
　　（四）報銷比例：
　　70周歲以上老人年度內第一次住院起付標準減半，第二次以上（含第二次）住院起付標準為：三級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院200元；一級醫(yī)院100元。年度內二次或二次以上住院，起付標準按醫(yī)院等級相應減半確定。從低等級醫(yī)院轉往高級醫(yī)院收取起付標準差額，由高級醫(yī)院轉往低等級醫(yī)院，不再收起付標準。精神病、肺結核病患者住院不設起付標準，患有精神病的在職職工個人負擔11%，退休人員個人負擔6%肺結核病患者按正常的住院自付比例負擔。
　?。ㄎ澹┩獾鼐歪t(yī)轉院：
　　參保患者因病情需要轉往外地醫(yī)療機構住院的，應由市三級定點醫(yī)院或定點?？漆t(yī)院組織專家會診并提出轉院意見，經所在醫(yī)院醫(yī)?？茖徍耍鞴茉洪L批準，報市醫(yī)保中心審核同意后方可轉院。轉往外地醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費先由個人墊付。進入統(tǒng)籌基金報銷范圍內的費用起付標準800元，在職職工個人負擔25%，退休人員個人負擔20%，參?；颊叱鲈汉?，須在10日內攜帶診斷書、住院病志復印件、醫(yī)療費收據、收費項目清單、處方底聯(lián)、轉診住院審批表、《醫(yī)療保險手冊》、IC卡等有關證明材料到市醫(yī)保中心辦理結算手續(xù)。
　　新農合醫(yī)療保險政策指南
　　調整封頂線
　　新農合基本制度報銷封頂線3萬元，大病保險補償不設定封頂線。
　　調整補償比例
　　全市繼續(xù)實行門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結合的補償模式。
　?。ㄒ唬?全面推開村級新農合定點醫(yī)療機構門診補償工作，原則上每個行政村確定一所級新農合定點醫(yī)療機構，村級門診報銷比例為80%，封頂線為25元，以家庭為單位共同使用。縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構門診補償比例為40%，封頂線為500元。
　?。ǘ?惡性腫瘤（化）療、腎衰透析到定點醫(yī)療機構門診就診，發(fā)生的醫(yī)療費按照對應醫(yī)院住院的報銷比例報銷。高血壓Ⅲ期、糖尿病、精神疾病等慢性病患者到定點醫(yī)療機構門診就診，發(fā)生的醫(yī)藥費按照對應醫(yī)院住院報銷比例，報銷費用年累計限額為6000元。慢性病的確定必須由二級以上醫(yī)療機構出具的診斷為準。
　?。ㄈ?新農合住院患者醫(yī)藥費報銷額在3萬元（含）以內的采取分級分段分比例加合的方法計算。在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級醫(yī)院的，500元（含）以內的按40%報銷，501~2000元按80%報銷,2001元以上按60%報銷；在縣級醫(yī)院住院的，1000元（含）以內的按40%報銷，1001~4000元按65%報銷,4001元以上按50%報銷；在市級醫(yī)院住院的，1500元（含）以內的按40%，1501~5000按55%報銷,5001以上按40%比例報銷；在市級以上醫(yī)院住院治療的，10000元以內按30%報銷，10000以上的按40%報銷。
　?。ㄋ模?全面推開兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗賽、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類大病納入保障和救助試點范圍，結合醫(yī)療救助，提高報銷比例。
　　1、兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血病醫(yī)療費用限額為累計15萬元。限額內的醫(yī)療費用，新農合補償比例為70%，超出部分按定點醫(yī)療機構級別確定的補償比例進行補償。
　　兒童先天性房間隔缺損費用定額為2.5萬；兒童先天性室間隔缺損3歲以上患者費用定額為2.5萬元，1-3歲患者4萬元，1歲以下患者5萬元；兒童先天性動脈導管未閉3個月以上患者費用定額為3萬元；兒童先天性肺動脈瓣狹窄費用定額為2.5萬元。新農合補償比例為費用定額的70%，超出部分按定點醫(yī)療機構級別確定的補償比例進行補償。因醫(yī)療事故所發(fā)生的費用按國家有關規(guī)定執(zhí)行，不列入補償范圍。
　　2、提高婦女宮頸癌、乳腺癌患者補償比例。婦女宮頸癌治療費用1.5萬元以內、乳腺癌治療費用1.2萬元以內部分按70%補償，超出部分按定點醫(yī)療機構級別確定的補償比例進行補償。
　　3、重性精神疾病、終末期腎病、艾滋病機會性感染不分醫(yī)院等級，報銷比例為70%
　　4、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類大病患者在縣級醫(yī)院就診報銷比例為70%。
　?。ㄎ澹?開展兒童苯丙酮尿癥患兒的救治。苯丙酮尿癥患兒、甲低患兒所需化驗費用和苯丙酮尿癥患兒治療所需藥用奶粉費用按照70%比例報銷。
　?。?提高中醫(yī)藥及傳染病報銷比例。參合農民在市級中醫(yī)定點機構門診就診，使用中藥制劑、中藥飲片、中醫(yī)治療技術所發(fā)生的醫(yī)藥費用，補償比例為40%計入門診補償封頂線。住院患者在市級中醫(yī)院、市傳染病醫(yī)院及市、縣級結核病防治所就診均按照75%比例報銷。
　?。ㄆ撸?住院分娩的孕產婦補助標準為每例500元。
　?。ò耍?農村低保戶、低保邊緣戶、三無及五保戶中特困參合人員患重大疾病的，住院（含門診大病治療）治療費用按90%比例報銷，特困人員實行實名制管理。
　?。ň牛?意外傷害、交通事故無事故人的，發(fā)生的住院費用，報銷比例為30%，封頂為20000元，各新農合定點醫(yī)院機構不予墊付，由患者本人（或家屬）持相關手續(xù)到縣、區(qū)新農合管理辦公室報銷。